罕见！一例输入性远期复发卵形疟多重感染

【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

(资料图)

作者 | 薛卫斌1，潘菁2

单位 | 重庆市第九人民医院：1.医学检验科；2.感染科

前    言

卵形疟原虫[plasmodiumovale]是4种主要人体疟原虫之一，其分布范围较小，主要在热带西非流行，通过受感染的按蚊[Anopheles]叮咬传播。卵形疟在我国极为罕见，我国输入性疟疾病例的感染主要来源于非洲，且以恶性疟为主。

由于卵形疟原虫的形态、发作周期、再燃和复发机制都与间日疟原虫极为相似，并且因复发卵形疟的患者的原虫密度又较低，因此要做出正确的诊断难度大，也易漏诊和误诊。

案例经过

患者男，汉族，46岁，四川省泸县人。2021年5月18日，自觉不适，畏寒、发热；此症状隔日发作，并逐渐出现乏力、活动后气促，于5月22日发作后收入本院。入院时体温40℃，呼吸：23次/分，心率：144次/分，血压：141/87mmHg。神志清楚，精神一般，对答切题，全身浅表淋巴结未扪及，肝、脾肋下未扪及。

辅助检查：5月22日血常规：红细胞计数4.48×1012/L，血红蛋白137g/L，血小板计数120×109/L，白细胞计数7.82×109/L，中性粒细胞百分数85.9%，淋巴细胞百分数8.4%，超敏C反应蛋白36.8mg/L，总蛋白62.5g/L，白蛋白36.5g/L。超敏肌钙蛋白、B型脑钠肽、甲型流感病毒抗原和乙型流感病毒抗原，结果均为阴性；疟原虫镜检阳性。

检验案例分析

患者初次入院检查，我科就已在外周血镜检中发现可疑疟原虫，但由于疟疾病例在我地区非常罕见，故暂时无法从形态上确认虫种，遂前往病房与医生和患者交流，得知其既往病史后有了诊断方向，并用我实验室现有的检验手段对其明确诊断。

患者既往病史：2016年6、7月份-2019年，患者曾在非洲中部的西海岸，加蓬共和国工作。约22个月，初次发病。当地检查：RDTs阳性，T1、T2阳性未知，形态学检查未做，当地医生结合症状珍断为恶性疟，用喹啉，青蒿琥酯抗疟治疗，其他对应症状的药物辅助治疗。

3天后好转，停药。几个月后，又出现疟疾症状，自行服用抗疟药物（药物名称不详）后好转，病情有反复。2019年下半年回国后直到2020年3月出现症状，未就医，自行服用复方蒿甲醚本芴醇后好转。

1. 血球仪复查出现可疑报警如图1所示：

A：WDF通道红圈处出现异常浅紫色散点群；B：WNR通道红圈处出现异常浅紫色散点群

图1异常散点图结果

血常规结果与初次结果基本相符，但Q-Flag报警提示iRBC（受感染的红细胞）；WDF通道的散点图，位于中性粒和嗜酸性粒细胞散点群之间，集中在中性粒细胞散点群下方有一群异常浅紫色散点群，见图1A红圈处；WNR通道的散点图，位于白细胞散点群左下方的区域也出现一群异常浅紫色散点群，见图1B红圈处。

2.胶体金法检测（RDTs)：结果判读为T2阳性，根据说明书解释，提示感染除恶性疟以外的其他3种疟疾中的单项或混合感染。

3. 形态学检查如图2所示：

A：卵形疟环状体；B：卵形疟大滋养体；C：卵形疟雌配子体；

D：卵形疟雄配子体；E：卵形疟多重感染；F：卵形疟多重感染

图2形态学检查（瑞-姬染色×1000）

查见卵形疟环状体,见图2A箭头所指；查见大滋养体，见图2B箭头所指；查见雌配子体，见图2C箭头所指；查见雄配子体，见图2D箭头所指；查见多重感染形态，见图2E和图2F箭头所指。

通过以上检查结果，结合临床症状及病史，初步判断为一例输入性罕见远期复发卵形疟多重感染。送一份标本送至第三方实验室做巢式PCR和一代测序，继续验证诊断和鉴定虫种亚型，同时通知临床送标本至市疾控中心做进一步确诊。

4. 巢式PCR电泳结果如图3：

A：第一轮巢式PCR电泳结果；B：第二轮巢式PCR电泳结果

图3 巢式PCR电泳结果

巢式PCR电泳及一代测序结果：

（1）第一轮巢式PCR扩增结果，见图3A，泳道1是maker条带，泳道2是该样本利用疟原虫属通用引物扩增的产物，产物大小为1200bp。与目标条带大小相符，说明该样本确有疟原虫属的感染。

（2）第二轮巢式PCR扩增结果，见图3B，泳道1是maker条带，泳道2是该样本在第一轮PCR基础上用P.ovale curtisi的特异性引物扩增出来的产物，产物大小为778bp，与预期相符，说明该样本感染的疟原虫类型属于P.ovlaecurtisi。

（3）第二轮巢式PCR产物的一代测序结果及NCBI在线比对工具验证了此样本感染的疟原虫属于P.ovlaecurtisi亚种。

5.市疾控中心确诊为卵形疟。

得知外送的结果后，与我实验室检测结果一致，并鉴定出此样本感染的疟原虫亚型。

临床案例分析

患者入院前4天，无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无咯血、胸痛，无头痛、呕吐，无尿痛、尿急，无腹泻、腹痛等不适症状。但无明显诱因出现畏寒、发热，寒战明显，最高体温40°C，头晕、腰部酸痛明显，未予处理可自行好转，但反复，逐渐出现乏力、活动后气促，入院时感乏力明显，体温39.5°C，收入我感染科。根据症状，怀疑脓毒血症？但检验炎症指标无升高，但患者起病急，病程短，以发热为病史特点，故考虑上呼吸道感染可能性大。

随后详细询问患者病史后，得知有疟疾史，此次再次出现发热伴腰部疼痛，需警惕疟疾复燃，并继续查疟原虫镜检。检验科回复镜检疟原虫阳性，但暂时未知虫种。继续完善其他检查，做鉴别诊断，其他炎症指标及呼吸道病原体均不支持脓毒血症和急性上呼吸道感染，故排除。患者发热4天，中间间隔3天，需考虑三日疟可能，但需继续观察，并联系市疾控中心做确诊和调配相关药物。

反复询问患者后，与患者既往非洲随队医师通话，患者既往与非洲出现寒战、发热，查疟疾抗体阳性，但虫种不确定，当地医生根据经验判断为恶性疟，并给予青蒿琥酯和伯氨喹治疗3天后好转。第二天检验科联系我科室，考虑卵形疟可能。

第三天患者症状明显减轻，继续追问病史：患者在2020年回国后也曾出现类似症状，自行考虑是“疟疾”，自服“Coartem”2片/次，2次/天，服药3天后好转，未进一步来医院检查治疗。继续观察，等待疾控中心确诊结果和调配药物。

第四天，患者再次出现症状，患者入院后隔日发作，结合镜检结果，考虑间日疟或卵形疟可能性大，疾控中心暂时仅有青蒿琥酯，先予以青蒿琥酯抗疟疾治疗，控制症状，疾控中心将继续调配其他相关药物。检验科再次联系我科室，通过第三方实验室的检测结果，卵形疟明确。

第五天，疾控中心确诊结果为卵形疟，并调配相关药物送至我院，予以双亲青蒿素哌喹片+伯氯喹治疗，未在出现症状。

第七天，患者连续三天未出现症状，连续两天抽血镜检疟原虫均为阴性，允许出院。嘱咐患者出院后继续予以伯氯喹抗疟治疗，一年后再进行根治治疗。

卵形疟本就非常罕见，尤其这种远期复发的病例，仅凭症状和发病规律难以明确诊断，给临床鉴别诊断带来了极大的困惑，好在检验科与我科一直保持沟通，并一直坚持为卵形疟，得知确诊结果后，对症用药，效果立竿见影。

知识拓展

抗疟药使用应遵循安全、有效、合理、规范的原则。应根据疟原虫虫种及其对抗疟药的敏感性和患者的临床症状与体征合理选择药物，并应严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗和预防效果并延缓抗药性的产生[1]。所以能否明确诊断出疟原虫的虫种及其重要。

此患者因反复发作和治疗，体内对疟原虫已产生了免疫力，大部分红细胞内期的原虫被消灭，回国后经过较长时间的潜隐期，又复发两次疟疾，且周期都逐渐延长，说明该患者对疟原虫的免疫力也逐渐增强，由于从未做过根治治疗，体内肝细胞中始终潜伏有迟发型子孢子（bradysporozoite，BS），子孢子休眠学说虽能较好地解释疟疾的复发机制，但什么因素引起休眠子（hypnozoite）的复苏尚不清楚[2]。

案例总结

从检验角度来讲：血液分析仪的iRBC和pRBC的报警值得高度警惕，很有必要建立在血常规的复检规则中，防止疟原虫的漏检；戴燕等曾经报道，对异常散点图的分析，也可快速、简便的筛查疟原虫，也可防止疟原虫的漏检[3]；RDTs操作方便，判读结果快，但只对检测恶性疟的特异性较强，对其他三种疟原虫的特异性不强，可作为镜检法的辅助工具[4]；

Kotepui等人也曾在研究的结论中表示，通过形态学方法将卵形疟误认为间日疟是很常见的，并导致全世界卵形疟原虫病例的报告不足[5]；巢式PCR和一代测序技术特异性好，准确率高，对鉴别虫种亚型有着很好的适用性，但检测费用较贵且时间较长；病例的准确性，以及实验室人员与医生和患者的沟通都很重要，可联系理论做出正确的诊断方向。

从临床角度来讲：此病例在初期很容易导致临床误判，因症状和相关的检查指标都得不到支持，那么病史就尤为关键，再结合检验科较明确的疟原虫阳性结果后，根据其发病特点，基本排除了恶性疟和三日疟的可能。

但间日疟和卵形疟在临床特点上也是出奇的相似，均是隔日热发作，成人多有热发作的典型三期，即寒战期、发热期和多汗期；且间日疟和卵形疟的潜伏期及复发特点也相似，短则十多天，多则数年，那么仅凭临床特点和潜伏期复发特点来明确诊断也很困难，此病例又是远期复发，鉴别诊断就更为困难。

加强与检验科和患者沟通很重要，尤其是和检验科交流非常重要，可以相互从各自的角度互探讨交流，找出实质性的证据，寻出突破口。从而做出快速准确的诊断，规范的治疗，以及患者良好的预后。

专家点评

点评专家：罗福康重庆市第九人民医院医学检验科主任

2021年，WHO宣布了我国消除本土疟疾的认证，但输入性的病例任然是防控的重点。疟疾在我国已是罕见，卵形疟在全球都是少数，此种病例无论是临床还是实验室，想要快随准确的诊断都极为困难，PCR技术虽然能较准确的做出诊断，但设备贵，检测耗费高，耗时长，大部分基层医院都无法短期内建立PCR实验室，所以加强基层医生和实验室人员对疟原虫理论及形态学的培训尤为重要。卵形疟虽然很少致命，但其罕见程度和诊断难度都可能导致临床误诊，致使错误治疗，迟迟无法根治。此病例的诊断过程中，检验科和临床科室始终保持高效的沟通，并主动去病房询问患者病史，为此病例快速准确的诊断提出了强有力的依据，是实验室与临床亲密合作的典范案例。

参考文献

[1] WS/T485-2016,抗疟药使用规范[S].

[2]吴忠道.临床寄生虫检验学[M].中国医药科技出版社,2004.

[3] 戴燕,潘志文,张志英,等.XE-2100血细胞分析仪嗜酸粒细胞异常散点图报警筛选疟原虫感染的研究[J].中华检验医学杂志,2008, 31(7):4.

[4] 吴冬妮,夏菁,李凯杰,等.万孚疟原虫检测试剂盒(RDTs)在湖北省输入性疟疾检测中的应用研究[J].公共卫生与预防医学,2020, 31(3):4.

[5] Kotepui M,Masangkay F R, Kotepui K U, et al. Misidentification of Plasmodiumovale as Plasmodium vivax malaria by a microscopic method: ameta-analysis of confirmed P. ovale cases[J].Scientific reports,2020,10(1): 21807.

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编辑：徐少卿   审校：陈雪礼

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